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お祝い金申請フォーム
お祝い金申請 ステップ1
お祝い金申請をされる方について
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例:山田 太郎

フリガナ

例:ヤマダ タロウ

郵便番号

例:150-0011

都道府県
市区郡町村以下

渋谷区東3丁目13-11 A-PLACE恵比寿東10F

電話番号必須

例:03-5774-6734※携帯電話もOK

メールアドレス

例:kaigo@viscas.co.jp※PCメールアドレス推奨。

入居予定の方とのご関係
ご入居される方について
お名前必須

例:山田 花子

フリガナ

例:ヤマダ ハナコ

ご年齢
性別



入居施設必須

有料老人ホーム ○○○渋谷

入居日必須

例:2018年5月1日

入居費用
月額費用
入居を決めた理由

例:設備面、サポート体制が充実していたことと、雰囲気が気に入ったから

入居後に良いと感じた点必須

例:職員の気配りが素晴らしい、アクティビティが充実している、食事が美味しい

振込先銀行口座について
銀行名必須

例:○○○銀行

支店名必須

例:△△△支店

種目必須



口座番号必須

例:1234567

口座名義必須

例:ヤマダハナコ

下記「当社が取扱う個人情報について」に同意します。

当社が取扱う個人情報について

    (1)個人情報の取扱事業者の名称
  1. 株式会社 ビスカス

  2. (2)個人情報の管理者およびその連絡先
  3. 個人情報保護管理者 キャスティングコーディネーター 河合 健治
    〒150-0011 東京都渋谷区東3-13-11 A-PLACE恵比寿東10F
    TEL 03-5774-6734 / FAX 03-5774-6714

  4. (3)個人情報の利用目的
  5. 当社は、個人情報を次に示す利用目的の達成に必要な範囲内で取り扱います。
  6. ①専門家の個人情報 会員登録・依頼者の紹介のため
  7. ②依頼者の個人情報 専門家・施設などの紹介のため
  8. ③転職・就職の個人情報 転職・就職のサポートのため
  9. ④お問合せ者の個人情報 お問い合わせ・相談の受付及び対応のため

  10. (4)個人情報をご提供いただくことの任意性
  11. 個人情報のご提供は義務的なものではなく、あくまでも任意のものです。ただし、個人情報をご提供いただけない場合には対応に支障が生じることがあります。

  12. (5)個人情報の提供
  13. 当社は、法令に基づく場合の他、専門家・依頼者などの情報を上記(3)①~③の利用目的の達成のため、 依頼者・専門家・転職者の氏名、性別、生年月日、連絡先などのご提供いただいた個人情報を書面またはデータにて紹介先に提供します。

  14. (6)個人情報の委託
  15. 個人情報の取扱いを第三者に委託する場合には十分な個人情報保護の水準を満たす者を選定し、契約等によって保護水準を担保します。

  16. (7)個人情報の開示等
  17. 本人から開示対象個人情報について利用目的の通知、開示、内容の訂正・追加・削除、利用の停止、消去及び第三者への提供の停止の求めがあった場合には、遅滞なく対応します。以下の窓口にお申し出ください。
    個人情報苦情・相談問合せ窓口; TEL 03-5774-6734/ FAX 03-5774-6714
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株式会社ビスカスの個人情報保護方針に基づき取り扱いいたします。