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お祝い金申請フォーム
お祝い金申請 ステップ1
お祝い金申請をされる方について
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例:山田 太郎

フリガナ

例:ヤマダ タロウ

郵便番号

例:150-0011

都道府県
市区郡町村以下

渋谷区東3丁目13-11 A-PLACE恵比寿東10F

電話番号必須

例:03-5774-6734※携帯電話もOK

メールアドレス

例:kaigo@viscas.co.jp※PCメールアドレス推奨。

入居予定の方とのご関係
ご入居される方について
お名前必須

例:山田 花子

フリガナ

例:ヤマダ ハナコ

ご年齢
性別



入居施設必須

有料老人ホーム ○○○渋谷

入居日必須

例:2018年5月1日

入居費用
月額費用
入居を決めた理由

例:設備面、サポート体制が充実していたことと、雰囲気が気に入ったから

入居後に良いと感じた点必須

例:職員の気配りが素晴らしい、アクティビティが充実している、食事が美味しい

振込先銀行口座について
銀行名必須

例:○○○銀行

支店名必須

例:△△△支店

種目必須



口座番号必須

例:1234567

口座名義必須

例:ヤマダハナコ

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  1. 株式会社 ビスカス

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    〒150-0011 東京都渋谷区東3-13-11 A-PLACE恵比寿東10F
    TEL 03-5774-6734 / FAX 03-5774-6714

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